×××同志，男(女) ，　　年　月　日出生。　　年　月　日与　　　(　　年　月　日)结婚。现有　个小孩，其中男　个，
女　个。具体情况是：
　　第一个小孩，　　　，男(女)，　　年　月　日出生；
　　第二个小孩，______，_____，______________； 
　　最后一个小孩，______，_____，______________。
　　何时受过何种处分或经济处罚：


　　结论：  
 
 
 

单位负责人签名：                  
计生办(盖章)：                  
    年　月　日